_____________________________
заведующий РЖД детский сад 67

Заведующему РЖД детского сада № 67
_______________________________________________

рег. № __________ от _______________

от_________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного
представителя)*,

_______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)*:

_______________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________,
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

______________________________________________ ,
(адрес электронной почты родителя (законного представителя),
_______________________________________________
(номер телефона родителя (законного представителя)*

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в частное дошкольное образовательное учреждение «РЖД детский сад № 67»
моего ребенка:
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*

______________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*

____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть)
ребенка:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

 на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
 оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка: _____________________________
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя) _____________________________,
номер телефона родителя (законного представителя): ______________________________________.
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии)
____________________________________________________________________________________;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):
 общеразвивающая;
 компенсирующая (с указанием особенностей развития) _______________________________;
 оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) __________________________.
____________________________________ от ____ до_____ лет 20___ /20___ учебного года.
(возрастная группа)

Желаемая дата приема на обучение в учреждение*:________________________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,

полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания):
____________________________________________________________________________________.
(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка*
___________________________________________________________________________________.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования (при
необходимости):

да _____________________________________________________________(указать вид)

нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при необходимости):

да;

нет.
_____________________________
(подпись)*

_____________________________
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через официальный
сайт учреждения, с документами* (указать):

устав учреждения;

лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;

образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников*:

Правила внутреннего распорядка обучающихся (воспитанников);

локальные акты регламентирующие организацию образовательной деятельности обучающихся
(воспитанников).

___________________________/______________________
(подпись /расшифровка родителя (законного представителя )*

_________________________________
(дата)*

___________________________/______________________
(подпись /расшифровка родителя (законного представителя )*

_________________________________
(дата)*

______________________
* Поля, обязательные для заполнения